[vc_row][vc_column][vc_column_text]Mulher, 77 anos, com histórico de lipotímia e infarto prévios, comparece ao pronto-socorro com queixa de mal-estar e desconforto em região epigástrica, não posicional, não reprodutível à palpação e não pleurítica, que se iniciou há 40 minutos, após uma refeição farta e que irradia para a região do dorso. Nega náusea ou vômitos. Nega relação com esforço físico ou estresse emocional, sem fatores de melhora. Nega antecedentes relacionados a doenças dispépticas. Durante o exame físico, você percebe que o ritmo cardíaco está irregular e resolve pedir um ECG. Assinale a opção que melhor identifica o traçado e a conduta a ser feita:
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[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width=”1/1″][vc_accordion collapsible=”yes” disable_keyboard=”” active_tab=”false”][vc_accordion_tab title=”Clique aqui para saber a resposta correta”][vc_column_text css=”.vc_custom_1528234516111{margin-top: 20px !important;}”]Resposta correta:
Letra D.
Clique aqui para ouvir a explicação.
Comentários:
Olá, pessoal. Tudo bem? Aqui quem fala é o Dr. Marco Antonio e estou aqui para comentar o desafio ECG desta semana.
Temos uma paciente de 77 anos, com histórico de doença arterial coronariana, e que se apresenta com uma dor torácica (toda dor acima do umbigo e abaixo da mandíbula deve ser considerada como torácica, hein!) que podemos classificar como provavelmente não anginosa: apresenta um aspecto característico em queimação que pode estar presente em casos de isquemia miocárdica, mas não tem relação com esforço físico ou estresse emocional e não apresenta fatores de melhora (sem melhora ao repouso).
Quando observamos o ECG, vemos um traçado com RR irregular e com uma linha de base bastante artefatual, além da ausência de uma onda P bem definida, que são características de fibrilação atrial. Só que além disso, vemos também eventuais espículas de marca-passo e ao menos duas morfologias de complexos QRS, uma delas com aspecto lembrando um bloqueio de ramo esquerdo. Ou seja, tem hora que o batimento gera um QRS fisiológico, que desce pelo nó AV e que conduz pelas fibras intraventriculares da própria paciente. E tem hora que a estimulação do ventrículo é feita pelo eletrodo do marca-passo, que provavelmente está na região apical do ventrículo direito dessa paciente. Mas por que isso acontece?
Lembra que a paciente tinha um histórico de lipotímia, ou seja, episódios de tontura? Pois é, a gente pode inferir que a resposta ventricular da fibrilação atrial desta paciente (ou seja, a frequência cardíaca determinada pelos batimentos ventriculares) era tão baixa, que foi necessário implantar um marca-passo VVI para garantir uma frequência mínima, por exemplo, de 60 bpm. E no traçado, quando o intervalo entre um batimento e outro tende a ficar maior que essa frequência mínima estabelecida, o marca-passo atua e gera um complexo QRS, o que chamamos de captura ventricular.
E pra terminar, temos eventuais batimentos com espícula e morfologia que corresponde à dos batimentos conduzidos pela própria paciente. Ou seja, espícula e batimento próprio ocorrem quase que simultaneamente, fazendo com o que o marca-passo não consiga capturar um ventrículo já em despolarização e não modifique a sua morfologia. Isso acontece no quinto e no sétimo batimentos de DII longo e é o que chamamos de pseudofusão.
E a conduta? As duas hipóteses apresentadas são válidas e devem ser investigadas. A administração de AAS é importante para diminuir a mortalidade nos casos de isquemia miocárdica e a ranitidina é importante para ajudar no controle dos sintomas. Outras drogas antianginosas poderiam ser tentadas, como eventualmente o nitrato e até mesmo a morfina, num segundo momento. Quanto aos exames, marcadores pancreáticos e de necrose miocárdica são muito bem-vindos e a avaliação com USG pode ajudar.
Última coisa: devemos seriar o ECG nesse caso? Nós temos dois elementos nesse traçado que podem prejudicar a avaliação da repolarização ventricular (ou seja, o segmento ST e onda T): (1) a fibrilação atrial, que limita a análise pela presença das onda f (linha de base artefatual); e (2) a presença de marca-passo que, quando captura o ventrículo, gera uma repolarização artificial e que não permite a análise da repolarização fisiológica do paciente.
Mas como o marca-passo não está capturando todos os batimentos, seria possível observar alterações mais grosseiras na repolarização dos batimentos fisiológicos, como um infradesnivelamento ou supradesnivelamento do segmento ST. Portanto, SIM, vale a pena seriar o ECG nesta paciente.
Caso bastante interessante, com uma explicação bem grande, não é mesmo?
Mas, espero que, quem tenha chegado até agora aqui comigo nessa explicação, tenha saído com a compreensão adequada sobre um dos aspectos da presença de fibrilação atrial e marca-passo no mesmo traçado.
Um grande abraço e até a próxima.[/vc_column_text][/vc_accordion_tab][/vc_accordion][/vc_column][/vc_row]
