Salve, pessoal! Mais uma semana, mais um tema importante para abordarmos. Hoje vamos falar do desafio em diagnosticar um infarto agudo do miocárdio (IAM) na presença de bloqueio de ramo esquerdo (BRE).
Antes de mais nada, é preciso dizer que a repolarização ventricular no bloqueio de ramo, principalmente no esquerdo, apresenta difusas alterações secundárias ao próprio distúrbio da condução intraventricular – o padrão mais comum é elevação do segmento ST com onda T positiva em derivações precordiais direitas com QRS predominantemente negativos (figura 1). Ou seja, há limitações na análise do segmento ST e onda T para a determinação de isquemia ou injúria miocárdica. É por esse motivo, que a avaliação de infra ou supradesnivelamento do segmento ST não deve ser abordada da mesma forma que o fazemos em eletrocardiogramas com QRS normal.
Figura 1: Padrão da repolarização ventricular nas derivações precordiais V1, V2 e V3 na presença de bloqueio de ramo esquerdo.
Pensando nisso, o primeiro grande trabalho sobre o tema foi de Sgarbossa e colegas, publicado em 1996 no New England Journal of Medicine (NEJM), em um artigo intitulado “Diagnóstico eletrocardiográfico envolvendo infarto agudo do miocárdio na presença de bloqueio de ramo esquerdo”. Diversos aspectos eletrocardiográficos foram estudados na tentativa de definir aqueles que pudessem trazer importante valor preditivo positivo para a definição de infarto. À partir de suas observações, foram criados os critérios de Sgarbossa:
Tabela 1: Razão de probabilidade e pontuações para critérios eletrocardiográficos independentes (Adaptado de N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7)
Figura 2: Representação eletrocardiográfica dos Critérios de Sgarbossa. (Adaptado de lifeinthefastlane.com)
Quanto maior a associação desses critérios, maior a razão de probabilidade da ocorrência de infarto:
Figura 3: Modelo de associação dos critérios de Sgarbossa e suas razões de probabilidade. Fonte: N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7.
É por esse motivo que, para caracterizar IAM na presença de BRE, a somatória dos pontos deve ser maior ou igual a 3 pontos. No entanto, e de forma interessante, uma pontuação menor que 3 pontos não descarta a possibilidade de IAM – confira na figura acima que com 2 pontos a probabilidade ainda é de 50% e com pontuação igual a zero é de 16%. Vamos ver mais alguns exemplos:
Figura 4: Eletrocardiograma de 12 derivações evidenciando todos os critérios de Sgarbossa: em vermelho, supra concordante, em laranja, o infra discordante e em amarelo o supra discordante. A probabilidade de IAM é de 100%! Adaptado de: N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7.
Figura 5: Eletrocardiograma de 12 derivações que mostra elevação concordante do segmento ST >= 1mm em aVL (em vermelho) e elevação discordante >= 5mm em derivações precordiais direitas (em amarelo). Adaptado de: N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7.
Considerando que tempo é músculo, na presença de um quadro clínico sugestivo de isquemia miocárdica e um ECG com bloqueio de ramo esquerdo, se houver positividade para os critérios de Sgarbossa, preconiza-se atuação imediata para abertura da artéria coronária envolvida. Ou seja, o tratamento requer agilidade e deve ser realizado tal qual ao de um paciente sem bloqueio de ramo e com supradesnivelamento do segmento ST.
Mas e se o único critério de Sgarbossa presente for a elevação discordante do segmento ST >= 5 mm? O que fazer, já que a pontuação é menor do que 3?
Visando melhorar a acurácia diagnóstica, Smith e colega publicaram em 2012 um artigo propondo uma alteração nos Critérios de Sgarbossa. Você sabe dizer que alteração foi essa?
Bom, acho que por hoje já fomos bem adiante. Vamos deixar esse assunto para as próximas semanas. Até lá!
