Olá, pessoal!
Quem acompanhou nosso portal no fim do ano passado, já pôde conferir a aula “Como analisar um eletrocardiograma? – Parte I”. Ela é a base da discussão de hoje, já que vamos tratar da parte II deste tema. Quem ainda não checou essa publicação, clique aqui para ficar por dentro. E pra você que já esperava ansiosamente pela continuação, vamos juntos!
Fazendo uma breve revisão, na aula anterior nós discutimos como é importante a análise de todos os dados de identificação e de aspectos técnicos do exame. Vimos também que a análise sistemática de todo o conteúdo do exame é fundamental para que nenhum detalhe passe despercebido. E vale reforçar também que a aquisição do traçado é fundamental para uma análise adequada. Sugerimos que você relembre a discussão sobre esse tema clicando aqui para rever a audio-aula “Como fazer um eletrocardiograma”.
Agora vamos direto ao ponto!
Para uma análise sistemática do eletrocardiograma, sugerimos a avaliação em 5 passos principais:
1) Ritmo e frequência:
A determinação do ritmo é um dos passos mais importantes. Para tanto, é necessário considerar a presença ou não de onda P, sua morfologia e sua relação com cada complexo QRS. Devemos correlacionar os achados com a frequência cardíaca para a correta denominação do ritmo (grosso modo, frequências abaixo de 50 bpm são denominadas “bradi” e acima de 100 bpm, “taqui”).E não devemos deixar de notar a presença ou não de estimulação cardíaca artificial (marca-passo). Nessa etapa, também já devemos relatar as arritmias presentes no traçado, que podem ser classificadas como supraventriculares ou ventriculares (para saber mais, clique aqui).
Figura 1: Exemplo de ritmo sinusal, FC 67 bpm. Perceba a relação das ondas P com o QRS. Para saber mais como reconhecer o ritmo sinusal, clique aqui.
2) Ativação Atrial:
A análise da onda P pode revelar a origem do estímulo supraventricular (se sinusal ou ectópico), sinais de sobrecargas atriais e de distúrbios na condução do impulso pelo miocárdio atrial. Para saber mais sobre sobrecarga atrial esquerda, clique aqui.
A onda P normal do deve ter 2,5mm de amplitude e duração igual ou inferior a 110ms.
Devemos observar se há morfologias diferentes uma das outras e se há precocidade – isso auxilia na definição de ectopias.
3) Condução atrioventricular:
O período definido pelo início da onda P ao início do QRS determina o intervalo PR. Corresponde à ativação do atrial e ao retardo fisiológico na junção AV. Vale lembrar que o intervalo PR varia de acordo com a idade e a frequência cardíaca. Para saber mais sobre a tabela de correção, clique aqui.
A duração normal do intervalo PR no adulto é 120 ms a 200 ms. Intervalos com duração < 120 ms são descritos como “intervalo PR curto” estão relacionados à pré-excitação ventricular. Atrasos na condução AV acima de 200 ms ou com duração variada determinam tipos de bloqueios atrioventriculares. (Para saber mais sobre bloqueios atrioventriculares, clique aqui).
4) Ativação ventricular:
O complexo QRS define o que chamamos de ativação ventricular. É dito normal quando a duração for inferior a 120ms e amplitude entre 5 e 20 mm nas derivações do plano frontal e entre 10 e 30 nas derivações precordiais. Aqui, várias são as informações que podem ser extraídas do traçado:
- Eixo cardíaco: no plano frontal, os limites normais situam-se entre -30° e 90°. – para saber mais, clique aqui. Já no plano horizontal, tem como característica a transição da morfologia rS, característica de V1, para o padrão qR típico do V6, com o r aumentando progressivamente de tamanho, até o máximo em V5, e o S progressivamente se reduzindo até V6. Os padrões intermediários de RS (zona de transição) habitualmente ocorrem em V3 e V4.
- Sobrecargas ventriculares: diversos critérios definem os padrões referentes a cada ventrículo. Para saber mais sobre sobrecarga ventricular esquerda, clique aqui.
- Bloqueios intraventriculares: alterações na propagação intraventricular dos impulsos elétrico, determinando mudanças nas forma, com ou sem aumento na duração do QRS. Para saber mais sobre distúrbios da condução intraventricular, clique aqui.
Figura 2: ECG de 12 derivações evidenciando alargamento do QRS> 120ms e padrão de bloqueio de ramo esquerdo.
- Áreas eletricamente inativas: presença de onda Q patológica em duas ou mais derivações contíguas que definem área de necrose miocárdica. Se quiser saber mais como definir corretamente a área acometida e a sua relação com as coronárias, clique aqui.
Figura 3: Fragmento de ECG de 12 derivações evidenciando as 6 derivações precordiais: perceba a presença de ondas Q de V2 a V6, configurando uma área de necrose anteroapical.
- Presença de alterações morfológicas específicas como padrão de brugada, atrasos finais de condução, pré-excitação entre outros.
5) Repolarização ventricular:
Fizemos uma aula bastante detalhada sobre esse segmento do ECG. Sugerimos que você a leia para entender os detalhes de cada um de seus elementos clicando aqui.
A análise da repolarização ventricular contempla a presença ou não de alterações do ponto J/segmento ST que se correlacionam com isquemia ou injúria miocárdica; alterações da onda T que podem indicar isquemia miocárdica e alterações hidroeletrolíticas; aumento ou diminuição do intervalo QT secundário ao uso de medicações ou síndromes genéticas.
E para finalizar, aqui vai mais uma dica importante: acostume-se a manter um sequência de visualização das derivações, isto é, “passe o olho” no traçado sempre da mesma forma. Isso facilita muito a sistematização e a rapidez no processo de análise de um ECG.
Se você chegou até aqui, parabéns! Nós sabemos que esse tópico ficou extenso, mas a nossa intenção aqui era dar realmente uma ideia geral de como deve ser feita a interpretação de todo o ECG. E durante esta revisão vocês puderam perceber que já abordamos muitos temas da eletrocardiologia aqui no nosso portal, ao longo desse quase um ano de existência. Agora, você deve praticar a ordem de análise exposta e sempre documentar os achados seguindo essa mesma sequência básica.
Nesse post, você obteve importantes conceitos iniciais para saber avaliar e reconhecer um eletrocardiograma normal. Essa habilidade será a base para a interpretação diagnóstica de alterações patológicas e, consequentemente, para a determinação de condutas apropriadas para cada um dos seus pacientes.
Se você quiser dominar ainda mais o tema eletrocardiograma normal, clique aquipara conhecer as variações da normalidade que podem envolver as ondas P, QRS e T. E deixo também um desafio para você avaliar no seu dia a dia: qual a taxa de eletrocardiograma normal você encontra na sua rotina diária?
Até a próxima, pessoal!
