Olá, pessoal. Mais um vez, bem-vindos!
Vocês se lembram que já discutimos sobre distúrbios da condução intraventricular, de forma geral, e que também já falamos sobre o bloqueio de ramo esquerdo? Quem ainda não conferiu estes temas, é só clicar aqui. Hoje vamos falar sobre o bloqueio de ramo direito.
Por definição, BRD é quando há interrupção da passagem do impulso elétrico pelo ramo direito, após a divisão do feixe de His. Desse modo, o estímulo percorre inicialmente o ramo esquerdo e segue despolarizando a região septal e a parede livre do ventrículo esquerdo. Como todo o miocárdio localizado abaixo do anel fibroso é um sincício – o sincício ventricular -, invariavelmente o impulso chegará ao ventrículo direito célula a célula, independentemente da capacidade de condução da fibras do ramo direito. Ou seja, septo e parede livre despolarizam-se normalmente, seguida de uma despolarização tardia, considerada anômala do ventrículo direito.
Figura 1: Sistema de condução ventricular evidenciando o vetor de despolarização lenta do ventrículo direito e a inscrição equivalente na derivação V1 do eletrocardiograma, ambos destacados em rosa. (Adaptado de medscape.com).
A porção inicial do complexo QRS, portanto, mantém-se normal, enquanto que a parte final é lenta e direcionada para o ventrículo direito.
O destaque para a derivação V1 não é por acaso: é a derivação mais próxima das câmaras direitas e permite obter a melhor visualização do vetor tardio que se traduz em inscrição positiva denominada R´. Assim, o complexo nesta derivação é comumente chamado de rSR’. (Para conferir mais sobre a nomenclatura do QRS, clique aqui). Já nas derivações esquerdas (V6 e DI), observam-se ondas S lentas que correspondem ao mesmo vetor tardio de despolarização do VD – neste caso, como o vetor segue em direção contrária a essas derivações, a representação eletrocardiográfica será dessa forma:
Figura 2: Padrões eletrocardiográficos do bloqueio de ramo direito. Em vermelho, a representação eletrocardiográfica do vetor direito lento. Destaque para a morfologia de V6, “imagem em espelho” da derivação V1. (Adaptado de en.wikipedia.org).
Vamos, então, aos critérios eletrocardiográficos para a definição do BRD:
- Ritmo supraventricular: se o ritmo for de origem ventricular com morfologia de BRD, não é apropriado caracterizar um distúrbio de condução intraventricular, porque o impulso já nasce no ventrículo.
- Duração do QRS aumentada: >120ms em adultos.
- Morfologia descrita na figura 2: padrão trifásico em V1 ou complexo em “M” e onda S empastada em V6.
- Onda T oposta ao retardo: a repolarização ventricular tem direção oposta à porção alargada do QRS.
Agora veja alguns exemplos:
Figura 3: Exemplo de ECG de 12 derivações com BRD: derivações V1 e V2 com QRS em “M” ou rsR’ e ondas S empastadas em V6 e DI.
Figura 4: Manifestação de BRD e bloqueio divisional anterossuperior (BDAS): ondas S mais profundas com predomínio sobre a onda R nas derivações V5 e V6 denotam a condução ainda mais lentificada no plano anterior devido ao bloqueio divisonal do ramo esquerdo. Em V1 e V2, o padrão em “M”. Em DI e aVL, a onda S empastada.
Nos casos em que houver um QRS com morfologia de bloqueio de ramo e duração menor que 120ms, podemos dizer que há um distúrbio de condução pelo ramo direito, ou ainda, um distúrbio incompleto do ramo direito. Mas existem muitos detalhes sobre esses distúrbios pelo ramo direito e os chamados atrasos finais de condução que vamos deixar esse tema para outra aula.
É isso, pessoal. Gostaram? Divulguem e compartilhem. Quanto mais praticarem, mais acurado será o diagnóstico eletrocardiográfico. Até mais.
Referências:
1- Eletrocardiograma Teoria e Prática. Andrés Ricardo Pérez Riera e Augusto Chida. Manole. 2011.
2- Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. Antonio Américo Friedman – 2ª Ed – Manole. 2016.
