Bem-vindos a mais uma aula do ECGNOW. Há três semanas, trouxemos para vocês o tema “Distúrbio de condução intraventricular” e fizemos uma breve introdução. Clique aqui para saber mais. Essa semana, vamos dar continuidade e falar sobre um assunto que tem sido pedido com muita frequência por nossos seguidores e usuários do aplicativo: o assunto da semana é ‘’Bloqueio de Ramo Esquerdo” (BRE). Por ser um tópico bem vasto na eletrocardiologia, traremos os principais pontos para que você possa entender um pouco mais e saiba identificá-lo no seu dia a dia. Então, vamos lá!
Como já sabemos, o sistema de condução His-Purkinje é formado por dois principais ramos: o ramo direito e o ramo esquerdo. O ramo esquerdo é constituído por um número maior de fibras que o ramo direito e está localizado no septo, voltado para o ventrículo esquerdo.
Figura 1: Sistema de condução cardíaco, evidenciando os ramos direito e esquerdo. O ramo esquerdo é o principal ramo responsável pela ativação do septo.
Primeiramente, é necessário enfatizar que o termo bloqueio de ramo está relacionado a um alentecimento na ativação ventricular, seja ele direito ou esquerdo, e sempre se manifestará no eletrocardiograma como um QRS “alargado” (com duração maior do que 120ms ou 0,12s) em todas as derivações. O BRE é caracterizado pelo acometimento na ativação do ramo esquerdo, tendo como consequência um distúrbio na condução do impulso elétrico pelo ventrículo esquerdo. Esse distúrbio pode estar localizado em qualquer ponto do tronco do Feixe de His esquerdo. Os distúrbios localizados após a divisão do ramo em fascículos são chamados de bloqueios divisionais e serão abordados em outro momento.
Para que o traçado seja determinado como BRE, é necessário:
- Que o ritmo seja supraventricular. Caso o ritmo seja de origem ventricular com morfologia de BRE, não é adequado classificar como bloqueio de ramo, já que o impulso não segue de forma fisiológica a partir do nó AV pelo sistema His-purkinje. Clique aqui para entender mais sobre arritmias supraventriculares e ventriculares.
- A duração do complexo QRS exceda 120ms (0,12s). Nota-se um QRS predominantemente negativo em V1 com padrão rS (70% dos casos) ou QS. Nas derivações laterais (V5 e/ou V6, DI e aVL) onda R monofásica.
- Na repolarização ventricular, a onda T fica oposta ao retardo. ST/T com direção oposta à porção alargada do complexo QRS.
Figura 2: Registro eletrocardiográfico de Bloqueio de Ramo Esquerdo, evidenciando em V1 padrão rS, aVL com as ondas R monofásicas e V2 duração do QRS maior que 120 ms.
Figura 3: Detalhe da morfologia do complexo QRS nas derivações V1 e V6.
Figura 4: Perceba a discordância do segmento ST e da onda T em relação ao complexo QRS.
É interessante ressaltar que quase sempre em que há um bloqueio de ramo esquerdo, existe uma doença cardíaca estrutural estabelecida. Mas, cuidado: no bloqueio de ramo esquerdo, como a ativação septal está prejudicada, é comum a má progressão da onda R nas derivações precordiais ou até mesmo sua ausência (padrão QS). Assim, não é possível utilizar essa característica para determinar a presença de área eletricamente inativa/necrose nesta região. Fique ligado!
Por hoje é só, pessoal. Até a próxima.
Referências:
1. https://en.wikipedia.org/wiki/Left_bundle_branch_block em 13/10/16.
2. www.acilci.net em 13/10/16.
