Descubra os incríveis segredos do ECG pediátrico e suas principais indicações.

 

Introdução

Seja durante a graduação ou mesmo naquele plantão de porta que a gente faz em um hospital que também tem PS infantil, sempre vem algum colega pediatra discutir um ECG, principalmente se você é clínico ou cardiologista. Ou, se você de fato é um pediatra, uma hora ou outra você vai ter que lidar com um ECG.

As indicações de ECG em crianças podem ser diferentes das do adulto – vamos ver algumas delas mais adiante. Mas, talvez o mais importante, é entender que a dinâmica do funcionamento do sistema cardiovascular apresenta diversas mudanças ao longo da vida de um recém-nascido até a fase adulta e isso se expressa nos valores de referência em que precisamos nos ater para fazer a correta interpretação do eletrocardiograma infantil.

Por esse motivo, existe uma série de cuidados que devemos ter na hora de ler e interpretar um ECG infantil e isso é muito importante para que diagnósticos equivocados não sejam descritos diante de achados benignos no traçado.

Ainda mais, a própria obtenção do ECG é diferente, estando sujeita a maior ocorrência de artefatos e necessidade de captura de mais de um registro, principalmente se o paciente for muito novo e ainda não conseguir compreender os comandos para permanecer parado durante o registro.

Enfim, se você também precisa encarar o desafio de obter e interpretar um ECG pediátrico, esse artigo é para você. Então, venha comigo e boa leitura.

 

Peculiaridades do ECG pediátrico

 

Alterações hemodinâmicas na circulação infantil

 

Logo no primeiro ano da faculdade, a gente aprende que o sistema cardiovascular passa por uma série de alterações hemodinâmicas ao longo da vida de um feto e bebê. Essas adaptações são necessárias para que o feto consiga se desenvolver dentro do útero e, logo ao nascer, o bebê consiga se adequar às necessidades de troca de gases e de ativação da circulação pulmonar. Isso é um baque, sem dúvida, com mudanças súbitas de pressões e volumes em diferentes câmaras cardíacas e vasos sanguíneos.

E, claro, essas mudanças físicas dentro da estrutura do coração do bebê sem dúvida repercutem na transmissão do seu impulso elétrico. As alterações que conseguimos visualizar no ECG de superfície acompanham justamente as principais alterações hemodinâmicas no exato momento em que elas acontecem.

É por isso que, para interpretar um ECG pediátrico, pode ser necessário saber identificar dias de vida e não somente anos. Isso se traduz em valores de referência diferentes, por exemplo,  para avaliação de frequência cardíaca, duração de intervalos do traçado e cálculo do eixo cardíaco.

Por isso, quando você se deparar com um traçado de ECG pediátrico, não se apresse em querer identificar ondas ou mesmo determinar qualquer diagnóstico antes de saber a idade do paciente e pesquisar na Tabela de Davignon os valores de referência para a interpretação – veremos com detalhes o uso correto dessa ferramenta.

 

Preparo e orientações para um bom exame

 

Se em algumas ocasiões já é difícil capturar um bom ECG de um paciente adulto, que consegue compreender as orientações dadas durante o registro, imagine o desafio que é capturar um traçado de boa qualidade em um bebê ou criança pequena.

É preciso ter um bom “jogo de cintura” para transformar o momento numa atividade o mais lúdica possível, pois a gente já sabe que uma boa interpretação começa com a captura de um bom traçado.

A participação de pais ou acompanhantes nesse processo é fundamental. Por isso é importante orientar que não somente fiquem na sala, mas que também participem do processo de tranquilização da criança.

O preparo envolve também o uso correto de eletrodos e possíveis adaptações de seu tamanho de acordo com a caixa torácica do paciente. Existem eletrodos infantis disponíveis no mercado, mas se sua unidade de atendimento não tem um volume importante desse público, provavelmente você não vai dispor deste recurso.

Nesses casos, o que você precisará fazer é adaptar a posição dos eletrodos garantindo que a parte metálica que fica sobre o gel fique posicionada nos espaços intercostais adequados, ainda que a parte de plástico fique sobreposta. Outra adaptação possível é retirar o excesso dessa parte do eletrodo com o auxílio de uma tesoura, deixando a área de fixação do eletrodo menor.

Ah, e vale lembrar que as referências para posicionamento dos eletrodos são as mesmas das do adulto.

Figura 1: Eletrodos posicionados no tórax de uma criança.

 

Para a correta fixação dos eletrodos ou ventosas, é necessário que não haja cremes ou talcos sobre a pele do paciente. Quando o exame for ambulatorial, essa informação precisa estar clara no preparo do exame. Se necessário em um exame de urgência ou emergência, você pode utilizar um algodão umedecido para auxiliar na tarefa de remoção do produto, caso necessário.

Última dica: atenção a possíveis malformações ou deformidades torácicas, que podem dificultar o posicionamento adequado dos eletrodos, além da possibilidade de má posição cardíaca. Sempre converse com o responsável do paciente sobre antecedentes cardiológicos conhecidos.

 

Quais as indicações e contraindicações do ECG em crianças?

 

Quando devo indicar?

 

O eletrocardiograma infantil pode ter uma série de indicações que não costumam estar presentes na rotina de investigação de adultos. Sem dúvidas, as principais estão relacionadas à pesquisa de cardiopatias congênitas, que podem ser a causa de sinais e sintomas bem precocemente.

A principal manifestação de doenças congênitas é a cianose, que se traduz por uma cor azulada em tom escuro, perceptível na pele e/ou mucosas do paciente e que indica a diminuição de aporte sanguíneo adequado nos tecidos da criança.

Outra forma comum de manifestação de doenças congênitas é a ocorrência de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, que podem ser identificados inclusive durante as próprias mamadas, logo nos primeiros dias de vida.

Outras causas comuns de investigação com o eletrocardiograma podem incluir quadros infecciosos como febre reumática, endocardite e pericardite, além das queixas de palpitações que podem indicar arritmias subjacentes.

A investigação de dor torácica em crianças precisa ser feita com bastante cautela, pois a causa mais comum vista no adulto – a aterosclerose -, não está presente nos pacientes pediátricos. É muito comum a interpretação equivocada de elevações do segmento ST sugestivas de repolarização precoce que motivam internações de crianças de forma incorreta.

Outras causas sistêmicas para a solicitação do ECG são: ingestão de drogas, hipotermia, quadros convulsivos e episódios de apneia. Por fim, se o histórico familiar de morte súbita estiver presente, é necessário a investigação complementar com o registro de ECG para todas as novas crianças da família.

 

Existem contraindicações?

 

Por se tratar de um exame inócuo, de baixo custo e disponível em diversas unidades de atendimento, o ECG acaba sendo um procedimento amplamente realizado sem complicações.

No entanto, nos casos de ECGs pediátricos, é preciso ficar atento à real necessidade de solicitação do exame para corrermos o risco do “overdiagnosis”, ou seja, criar situações em que o diagnóstico equivocado do traçado infantil possa gerar procedimentos de forma desnecessária.

Quanto à parte técnica do procedimento, a fixação dos eletrodos pode requerer atenção especial em casos de alterações na pele, como feridas, processos alérgicos ou mesmo sensibilidade elevada.

No geral, o exame em si não apresenta riscos importantes ao paciente. Mas é preciso oferecer um cuidado especial para crianças agitadas que podem se debater na maca com risco de queda e traumatismos. Como disse, a participação dos pais ou responsáveis é essencial.

 

A interpretação do ECG infantil

 

As dificuldades em se estabelecer os padrões eletrocardiográficos normais em crianças levou Davignon et al a elaborar uma tabela que relaciona a idade do paciente com diversos aspectos avaliados no eletrocardiograma.

Basicamente, os valores normais da frequência cardíaca, além de intervalos e amplitudes de ondas, foram avaliados numa série de ECGs de crianças de até 16 anos e divididas em 12 grupos, de acordo com a idade.

 

Figura 2: Tabela de Davignon. A organização dos dados levou em consideração 12 grupos etários.

 

Por esse motivo, a primeira (e principal) etapa da análise de ECGs pediátricos é checar a idade da criança, inclusive considerando a avaliação de dias de vida.

Consultando a tabela de Davignon, teremos os valores considerados referência para os diversos aspectos, com destaque para a duração da onda P, do intervalo PR e do intervalo QRS, além dos limites de frequência cardíaca e ângulo do eixo do QRS. Também estão presentes nessa tabela considerações sobre a amplitude das ondas nas mais diversas derivações que traduzem em números as alterações hemodinâmicas citadas, decorrentes do desenvolvimento da criança.

Apesar de parecer difícil sua interpretação num primeiro instante, a consulta corriqueira desta tabela torna essa tarefa mais fácil e, com o tempo, você será capaz de analisar todos os seus aspectos com muita facilidade.

Vamos agora destacar alguns dos principais aspectos avaliados por meio da tabela de Davignon.

 

Os valores normais da frequência cardíaca

 

A primeira referência na tabela de Davignon é justamente a FC. Para cada grupo etário, existe uma referência para valor mínimo e outra para valor máximo medido em batimentos por minuto. Por exemplo, para um bebê de cinco meses, a referência fica entre 105 para a mínima e 185 para máxima. Isso quer dizer que para este bebê, uma frequência de 101 é considerada uma bradicardia! Você já tinha imaginado isso antes? Certamente, sem essa referência, você nunca iria imaginar que isso era possível.

Figura 3: Destaque para a FC de 105 bpm como limite inferior da normalidade em um bebê de cinco meses.

 

O eixo cardíaco e suas variações

 

Em seguida, são apresentados os valores de referência em graus para o eixo do coração ou vetor resultante, também chamado de ÂQRS. Se você observar os valores máximos (o número da direita) vai perceber que a tendência é a mudança do vetor resultante, antes predominantemente voltado para a direita, em direção à esquerda. O valor de referência em adultos é justamente entre -30 a 90 graus.

Figura 4: As setas de vermelho assinalam os valores máximos de referência para o eixo em graus. Perceba a diminuição progressiva desse valor, à medida que a criança cresce.

 

A duração do intervalo PR

 

O próximo item avaliado é a duração do intervalo PR, medido em segundos. Se você reparar bem na figura que estamos utilizando, que foi retirada das III Diretriz de da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos, a unidade apresentada entre parênteses é “milissegundos”, mas os valores apresentados na tabela estão em segundos. Fique ligado!

Mas voltando ao tema, estamos todos acostumados a considerar o intervalo PR menor que 0,12 s ou 120 ms como sendo curto. Mas isso não se aplica ao universo infantil. Ainda levando em consideração o caso do nosso bebê de cinco meses, seria possível encontrar um valor de 0,07 s e 0,15 s. Se encontrássemos um valor de 0,10 s, ou dois quadradinhos e meio, esse valor estaria normal. Do mesmo modo que uma duração de 0,16s ou quatro quadradinhos, indicaria um bloqueio atrioventricular de primeiro grau. E, sem dúvida, isso passa despercebido para a maioria das pessoas que analisam um ECG de um paciente dessa idade e não estão habituadas a isso.

Figura 5: A duração do intervalo PR também apresenta limites variáveis no ECG pediátrico. Perceba que um valor de 0,07s ou 70 ms pode ser considerado normal em um bebê de cinco meses.

 

A duração dos complexos QRS

 

Em quarto lugar, vem a avaliação da duração dos complexos QRS – a ressalva quando a unidade apresentada na tabela de Davignon é a mesma que discutimos acima. Essa referência é muito útil para nos ajudar a definir a existência de bloqueios de ramo. No adulto, a gente sabe que complexos QRS com duração maior ou igual a 120 ms (0,12 s), ou 3 quadradinhos,  já define a existência de um distúrbio de condução intraventricular chamado bloqueio de ramo.

Mais uma vez, não é assim nos casos de ECGs pediátricos. Os complexos QRS naturalmente tendem a possuir uma ativação extremamente rápida em bebês mais novos, podendo serem vistos complexos QRS com bizarros 0,02 s ou 20 ms de duração (metade de um quadradinho) e o valor máximo visto na tabela como referência para uma criança de 16 anos é 0,09 s ou pouco mais de dois quadradinhos.

Figura 6: Destaque para a duração extremamente curta ou ativação rápida dos complexos QRS em um bebê, que pode chegar a bizarros 20 ms de duração.

 

A amplitude das ondas

 

Por fim, a última etapa na avaliação da tabela de Davignon é o estudo das amplitudes das ondas. É possível pesquisar valores de referências, representados em milivolts, para as ondas P na derivação DII e ondas Q, R e S em derivações significativas, como V1 e V6. Também são apresentados os valores de referência para a onda T e, por fim, as relações R/S esperadas para as derivações V1 e V6.

Essas referências auxiliam muito, em conjunto com a avaliação do ÂQRS, na análise das implicações hemodinâmicas do coração normal do bebê e facilitam a compreensão de que ondas R mais amplas em derivações direitas (V1 a V3) pode ser normal.

Figura 7: O conjunto de dados que apresentam os valores normais para as amplitudes das ondas P, Q, R, S e T, além da relação R/S esperada para as derivações V1 e V6.

 

Cuidados na interpretação do ECG

 

Diante de tudo isso que foi mostrado até aqui, a pergunta que te faço é: qualquer médico é capaz de avaliar corretamente um ECG pediátrico? Em tese, a resposta é sim, pois todas as informações que foram compartilhadas até agora, principalmente aquelas referentes às análises que fazemos com o auxílio da tabela de Davignon, são de domínio público, ou seja, estão disponíveis para procura e pesquisa na própria internet ou disponibilizadas em documentos oficiais da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Acontece que não é assim que funciona na prática. É muito comum o médico iniciante se perder frente a interpretação da tabela e não saber identificar como normais achados que são relativamente comuns em ECGs pediátricos. Ou pior, se esquecer ou mesmo desconhecer essa referência para análise e colocar em risco a sua capacidade de interpretação correta do traçado.

Nessas horas, é muito importante contar com o auxílio de pessoas mais experientes. Cardiologistas, pediatras e intensivistas costumam ser, obviamente, as pessoas que mais tem contato com esse tipo de exame, mas você que dá plantão em PS poderá, vez ou outra, ser chamado a avaliar um ECG infantil, dependendo do local onde você trabalha.

Se o seu PS não tem esses especialistas disponíveis, você pode contar com o auxílio da telemedicina e solicitar o seu laudo em até 10 minutos por meio de aplicativos de celular, por exemplo. Esse auxilio também pode vir de maneira informal por meio de contato com colegas através de aplicativos de mensagem. Quem nunca compartilhou um ECG pelo Whatsapp e pediu aquela ajuda para um amigo mais experiente?

O fato é que sim, existem peculiaridades que devem ser levadas em conta nessa análise. Além do que já falamos, quero destacar três achados nos ECG pediátrico que vc tem sempre que levar em conta na hora de analisar.

 

Arritmia sinusal intensa

 

A arritmia sinusal respiratória é muito comum em crianças! Mas o que isso quer dizer? A presença de um ritmo sinusal com uma variação importante do intervalo RR – ou seja, do intervalo entre um batimento e outro -, secundária a variações do ciclo respiratório, é muito comum em ECGs dessa faixa etária. O grande cuidado que temos que ter é que, de tão intensa, ela pode mimetizar a ocorrência de ectopias supraventriculares, devido a precocidade que alguns batimentos podem assumir em relação ao intervalo RR normal.

O diagnóstico de arritmia sinusal respiratória é feito quando a variação entre o ciclo mais longo e o ciclo mais curto entre dois batimentos no ECG for maior do que 0,12 segundo ou três quadradinhos. (Setas pontilhadas na cor preta na figura 8).

 

Amplitudes aumentadas dos complexos QRS

 

A segunda dica é em relação à amplitude dos complexos QRS. A gente sabe que a avaliação dessa características do traçado permite o diagnóstico de sobrecargas ventriculares e mais comumente vemos sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Os critérios de Gubner, Cornell, Sokolow Lyon entre outros consideram a amplitude das ondas em milímetros para sugerir essa possibilidade.

Mas, os estudos desses autores foram feitos com pacientes adultos e não é possível extrapolar essa regra para o mundo infantil. Tanto é que as III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos trazem um importante alerta sobre o Diagnóstico diferencial do aumento da amplitude do QRS: a sobrecarga ventricular é sim a situação em que mais comumente ocorre aumento da amplitude do QRS, mas ela também pode estar aumentada em indivíduos normais quando se tratar de crianças, adolescentes e adultos jovens, longilíneos, atletas, mulheres mastectomizadas e em casos de vagotonia.

Perceba os complexos QRS com duração maior que 20 mm no plano frontal e o sinal de Sokolow Lyon (Ondas S de V1 + Onda R de V5) maior que 35 mm na figura 8. Essa referência seria para adultos, mas não serve para o caso de eletrocardiogramas pediátricos.

 

Nem todo PR abaixo de 120ms é  pré-excitação ventricular, nem todo PR abaixo de 200 ms é normal.

 

Cuidado ao analisar o intervalo PR. Muita gente esquece que o intervalo PR varia em crianças nas diversas idades. Mais uma vez, a gente precisa consultar a Tabela de Davignon e chegar a informação antes de sair dizendo que temos um PR curto. E o pior: muita gente acaba não vendo que existe um bloqueio atrioventricular de primeiro grau em ECGs pediátricos porque fica com aquele valor de 200 ms como referência na cabeça. Cuidado: em pacientes de 16 anos, por exemplo, o PR máximo é de 180 ms para ser considerado dentro dos limites da normalidade. E no caso do nosso eletrocardiograma da figura 8, o paciente tem 8 anos de idade e apresenta um intervalo PR com valor aproximado de 100 a 110 ms, o que, de acordo com a Tabela, encontra-se dentro dos limites da normalidade (PR em DII entre 90 e 160 ms).

Figura 8: Três achados considerados normais em ECGs de crianças: 1) Variação do intervalo RR na arritmia sinusal (setas pretas); 2) Amplitude dos complexos QRS aumentada (setas vermelhas) e 3) duração do intervalo PR < 120 ms.

 

Recapitulando

Finalizamos essa fantástica jornada inicial sobre o ECG pediátrico. Eu tenho certeza de que você aprendeu alguma coisa interessante aqui sobre ECG em crianças que você não sabia. O importante agora é colocar em prática. Vamos recapitular?

 

1. Vimos que as peculiaridades do ECG pediátrico vão desde o entendimento das alterações hemodinâmicas da circulação do bebê e da criança até a vida adulta, passando pela necessidade de orientação e preparo específicos para a execução correta de uma exame.
2. Apresentamos as principais indicações e contra-indicações ao procedimento.
3. Conhecemos a tabela de Davignon, a sua importância no diagnóstico eletrocardiográfico infantil e que dados ela nos permite avaliar.
4. Alertamos sobre os erros mais comuns de interpretação e os cuidados que devemos ter para evitá-los.

 

Nesse ponto, cabe a pergunta? Você se sente capaz de interpretar sozinho um ECG pediátrico? É claro que a resposta para essa pergunta é complexa e, sem dúvida, é necessária uma bagagem que só é adquirida avaliando e interpretando ECGs. O intuito deste artigo é apresentar alguns dos incríveis segredos que o ECG pediátrico pode nos revelar, mas se você precisar de auxílio imediato na interpretação de traçados infantis, conheça nossa solução para laudos em ECG em até 10 minutos por meio do nosso aplicativo ECGNOW. Pode ser muito útil até você adquirir a bagagem necessária para te dar segurança nessa avaliação.