Todos nós já sabemos identificar os distúrbios da condução intraventricular e, mais especificamente os bloqueios de ramos esquerdo e direito. Se você ainda não conferiu esses temas, clique aqui.
Em muitos casos, são alterações relacionadas a uma série de patologias como doença arterial coronariana, valvopatias, entre outros (clique aqui para saber mais).
O bloqueio de ramo alternante (BRA) é uma forma não usual de apresentação de doença do sistema de condução intraventricular. Nela, é possível observar a alternância dos padrões eletrocardiográficos relacionados ao bloqueio de ramo direito e esquerdo no mesmo traçado. Vamos relembrar quais são?
Figura 1: Padrão de bloqueio de ramo direito – morfologia rsR’ em V1 e qRs em V6, evidenciando o atraso na porção final do QRS e a manifestação do vetor tardio em direção ao ventrículo direito.
Figura 2: Padrão de bloqueio de ramo esquerdo – morfologia rS em V1 e R “puro” em V6. O vetor tardio do ventrículo esquerdo é mais tardio e alarga a morfologia do QRS.
Figura 3: Alternância de padrão morfológico de bloqueio – ramos direito e esquerdo são acometidos de forma alternada, apresentando morfologia distinta a cada batimento.
Como visto no exemplo, os BRA associam-se muito frequentemente a alterações do intervalo PR. Essa associação tem alto valor preditivo para o desenvolvimento de BAV total e, portanto, é obrigatório o implante de marca-passo definitivo. O mecanismo fisiopatológico pode ser explicado na figura abaixo:
Figura 4: Representação dos supostos mecanismos de bloqueio AV.
A: Condução atrioventricular e intraventricular normais.
B: Alentecimento da condução pelo ramo esquerdo (ainda no feixe de HIS).
C: Bloqueio das fibras hissianas que originam o ramo esquerdo. O impulso desce pelo sistema hissiano direito, com alentecimento adicional da condução. Nesse momento, o ramo esquerdo, que ainda não havia se despolarizado, realiza a condução normalmente. Esse fenômeno é chamado de GAP. Por esse motivo é possível perceber o intervalo PR mais longo durante o bloqueio de ramo direito (Figura 3).
D: Bloqueio intra-hissiano da condução AV – mecanismo de origem de ondas P bloqueadas.
Dessa forma, é necessário ter vigilância redobrada em pacientes portadores de distúrbio da condução intraventricular associado à distúrbio da condução AV, em especial o BAV de 2º grau tipo I, comumente referido como benigno. A eletrocardiografia dinâmica (holter de 24h) pode auxiliar muito nesses casos.
Até a próxima, pessoal.
Referências:
1- Rustum et al. Bloqueio de Ramo Alternante e BAV Alternante em Holter de 24 horas Rev SOCERJ. 2009;22(1):59-62.
2- L.J. Wagenaar, I.C. van Gelder, D.J. van Veldhuisen. Imaging in cardiology. Netherlands Heart Journal, Volume 10, Number 5, May 2002
