5 Diferenças entre Fibrilação e Flutter Atrial que todo Médico deve Saber

É flutter ou FA? Eu tenho certeza de que essa dúvida já pairou por aí durante a análise de um eletrocardiograma. Essas duas taquiarritmias são tão frequentes no dia a dia do clínico que muita gente se confunde na hora de diferenciá-las. Se você já ouviu o termo “fibriloflutter” sabe bem do que eu estou falando, não é mesmo? Hoje eu quero apresentar 5 diferenças importantes entre Fibrilação Atrial (FA) e Flutter atrial (FLA).

1) DEFINIÇÃO

Antes de mais nada, é melhor a gente colocar em palavras bem claras o que define cada uma das arritmias. Isso vai ajudar na hora de determinar o traçado.

Fibrilação atrial: É uma arritmia supraventricular caracterizada por apresentar atividade elétrica contínua, desorganizada e muito rápida (em torno de 600 estímulos por minuto), que não se traduz em contração atrial efetiva. Existem múltiplos pontos no miocárdio atrial em despolarização e repolarização concomitantes, propagando vetores em diferentes direções que podem ou não chegar a estimular o nó atrioventricular.

Flutter atrial: taquiarritmia atrial mais comumente caracterizada pela presença de um circuito de macroreentrada anti-horário localizado no átrio direito (istmo cavo-tricuspídeo), capaz de gerar também uma frequência atrial elevada (geralmente entre 250 e 350 estímulos por minuto) e que também não se traduz em contração atrial efetiva. Geralmente, mantém uma relação atrial fixa o que permite um pulso mais regular que na fibrilação atrial.

2) EPIDEMIOLOGIA:

A fibrilação atrial é a taquiarritmia irregular mais comum e é 10 vezes mais prevalente que o FLA.  Em ambos os casos, existe um predomínio masculino, mais acentuado no caso do FLA. Existe uma incidência progressiva de ambas as taquiarritmias de acordo com a idade, mas o número de casos de FA é substancialmente maior, chegando a uma prevalência de mais de 5% da população a partir dos 69 anos de idade. A prevalência da fibrilação atrial é estimada em 0,4% na população geral, aumentando a cada década de vida a partir de 50 anos.

3) CARACTERIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA:

A FA é uma taquiarritmia definida classicamente como a presença de um ritmo de QRS estreito, com intervalo RR irregular e ausência de onda P. Ainda assim, é possível que haja ondas de ativação atrial que são denominadas ondas “f”. Essas ondas (“f” minúsculo)  podem ser caracterizadas como grosseiras (do inglês “coarse”) quando possuírem voltagem superior a 0,5mm ou 1mm. Já o FLA apresenta-se com ondas senoidais em formato de serra denominadas “F” (maiúsculo), sem linha de base isoelétrica. O mais comum é que a polaridade dessa onda seja negativa em DII, DIII e aVF. A FC ventricular costuma a se a metade da FC atrial (geralmente em torno de 125 a 150 bpm).

4) CAUSAS

Uma das principais diferenças entre as duas arritmias é o fato de que o flutter atrial quase sempre apresenta cardiopatia orgânica subjacente (exceto nos casos em que está associada associada a Wolf-Parkinson-White). Já na fibrilação atrial, até 30% dos casos não apresentam alteração estrutural cardíaca ou sem nenhuma outra doença (idiopática).

A fibrilação atrial classificada como idiopática, isolada ou solitária (do inglês “lone atrial fibrilation”) é aquela que ocorre sem qualquer fator etiológico definido, sem alteração função do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma, sem a documentação de aumento de átrio esquerdo ou da presença de doenças capazes de aumentar a pressão das câmaras cardíacas, como a hipertensão arterial ou  a doença pulmonar e, principalmente, em pacientes abaixo de 60 anos de idade.

A FA também pode ser secundária a fatores genéticos e hereditários, principalmente aqueles associados à canalopatia. Existe uma série de mutações de genes já identificadas em diversos cromossomos.

As causas mais comumente associadas à fibrilação atrial e ao flutter podem ser divididas entre causas cardíacas e causas não cardíacas ou associadas a doenças sistêmicas. As mais comuns, entre outras, são:

Tabela 1: Causas de Fibrilação atrial e Flutter atrial.

5) TRATAMENTO

Por se tratarem de taquiarritmias supraventriculares, o tratamento da FA e FLA têm muito em comum.

FA:

A principal abordagem depende da avaliação individual do paciente e passa pelo manejo do controle da frequência cardíaca e anticoagulação e controle do ritmo para aqueles que apresentam sintomas limitantes, como falta de ar e intolerância aos esforços. Um detalhe importante é que, em relação à fibrilação atrial, nenhuma evidência sugeriu que uma das duas estratégias seja mais eficaz na prevenção de AVE do que a outra, de acordo o estudo AFFIRM.

Para o controle do ritmo, o uso de antiarrítmicos como a propafenona e a amiodarona são opções disponíveis no Brasil. Há também a possibilidade do uso da cardioversão elétrica, procedimento médico realizado em ambiente hospitalar, que apresenta maior taxa de sucesso dentro dos primeiros 7 dias após o início da arritmia, nos casos de FA. Já para pacientes com flutter, a taxa de sucesso na cardioversão é maior que 95%. Este procedimento é considerado o de escolha para pacientes com qualquer sinal ou sintoma de instabilidade hemodinâmica.

A ablação por cateter ou cirúrgica são intervenções que têm como objetivo desconectar os pontos de gatilhos da arritmia e, dessa maneira, modificar o substrato que leva ao seu desenvolvimento. A principal diferença entre FA e FLA em relação ao tratamento é justamente essa: o flutter pode ser curado por meio da ablação por radiofrequência e essa abordagem é superior às estratégias de controle da frequência cardíaca ou do ritmo por meio de drogas antiarrítmicas.

Para os casos refratários ao uso de medicação para controle da resposta ventricular, é possível considerar a ablação do nó atrioventricular e o implante de marca-passo permanente.

REFERÊNCIAS:

1. Atrial Flutter. Updated: Nov 20, 2017. Author: Lawrence Rosenthal, MD, PhD, FACC, FHRS; Chief Editor: Jeffrey N Rottman. Disponível em <https://emedicine.medscape.com/article/151210-overview>. Acesso em 16 de maio de 2019.
2. Atrial Fibrillation. Updated: Apr 09, 2019. Author: Lawrence Rosenthal, MD, PhD, FACC, FHRS; Chief Editor: Jeffrey N Rottman. Disponível em <https://emedicine.medscape.com/article/151066-overview>. Acesso em 16 de maio de 2019.
3. Eletrocardiograma Teoria e Prática. Andrés Ricardo Pérez Riera e Augusto Uchida – Barueri, SP: Manole, 2011.